Bestelling wordt betaald door

Artikel omschrijving	1 Jaar MAX Magazine cadeau voor € 25,90 met omslagmap voor u zelf
Voorletters*
Tussenvoegsels
Naam*
Bedrijfsnaam
Geslacht*	ManVrouw
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*
E-mail*
Telefoon*
Postcode (1234AB)*
Huisnummer*
Toevoeging
Straat
Woonplaats
Totaalbedrag	€25,90
Betaalwijze	Automatische Incasso
Vul hier uw IBAN nummer in. Wanneer u deze nog niet kent, vul dan uw bankrekeningnummer en naam van uw bank in. *
IBAN rekeningnummer
Bankrekeningnummer
Naam van uw bank	ABN AmroAchmea Retail BankAEGON BankAkbankAmsterdam Trade BankArgenta SpaarbankASN BAnkASR BAnkBank Nederlandse GemeentenBNP ParibasC & E BankiersCitibank InternationalCommerz Bank AGCredit Europ BankDelta Lloyd BankDeutsche BankFortis BankFriesland BankGE Artesia BankHSBC BankING BankING Belgie NVInsinger de BeaufortKas BankKNABKBC BankLanschot BankiersLevob BankMizuho Corporate BankNIBC BAnkRabobankRegio BankRoyal Bank of SchotlandSNS BankTheodoor GilissenStaal BankiersTriodos Bank
Ten name van
Toestemming automatische incasso*
Bestelling elders bezorgen	NeeJa
Met het invullen en verzenden van dit formulier gaat u akkoord dat er persoonsgegevens van u worden verzameld. Ook gaat u akkoord met het ontvangen van automatische updates van MAX Magazine per e-mail. Meer informatie over hoe wij met uw gegevens omgaan kunt u vinden in onze algemene voorwaarden en privacyverklaring.